فهم التأمين الصحي: الإبحار في تعقيدات التغطية والفوائد واختيار الأنسب
نُشِر في Aug 22, 2023 at 12:08 PM
بالتأكيد لا أحد يفكر أو يخطط للمرض، لكن من منا لا يحتاج إلى رعاية طبية في وقتٍ من الأوقات، لذا نبحث جميعًا عن خطط التأمين الصحي الأفضل لتحمل تكاليف العلاج والحصول على أفضل الميزات.
مقالنا التالي يعد دليل شامل لكل ما تبحث عنه في مجال التأمين والرعاية الخاصة بصحتك، فتابع معنا.
ما هو مفهوم التأمين الصحي (health insurance)؟
يُعرف التأمين الصحي بأنّه اتفاقية أو عقد متفق عليه بين مستخدم وشركة رعاية صحية، تتعهد به الشركة بدفع جزء من جميع التكاليف اللازمة لرعاية الشخص المؤمن عليه صحيًا مقابل التزامه بدفع أقساط يتفق عليها على أساس شهري أو ربع سنوي أو سنوي، بشكل عام ارتفاع الأقساط يعني ارتفاع نسبة التغطية وانخفاض التكاليف المدفوعة من الجيب.
غالبًا ما تكون مدة العقد لسنة واحدة، وتلتزم خلالها الشركة بدفع النفقات العامة المحددة المرتبطة بالحالات المرضية أو الإصابة أو الحمل والولادة وحتى العلاجات الوقائية، حسب الخطة المحددة.
بالنسبة لتحديد نوع الخطة المناسبة، فإنّ ذلك يعتمد على عدة عوامل مثل الاستعلام عن عمر الشخص المستفيد والتاريخ الطبي الخاص به والميزانية وعمر الأطفال والأشخاص الآخرين المشمولين بالخطة وغيرها من العوامل.
يوجد طريقتين رئيسيتين تعتمدها الشركات للتأمين وتعويض النفقات الطبية، وهما:
- العلاج غير النقدي: في هذه الحالة لا يلتزم الشخص المؤمن بدفع أي مبلغ ضمن مستشفيات أو مخابر التحليل أو مراكز الأشعة وغيرها من المراكز المتعاقدة مع شركة التأمين، بل تقوم هي بدفع نفقات العلاج لهم.
- السداد: في هذه الحالة يتوجب على الشخص المؤمن الدفع من جيبه ومن ثمّ المطالبة بتعويض لاحقًا من شركات التأمين.
ما هي أشهر أنظمة التأمين الصحي؟
تتنوع أنظمة أو بوالص التأمين الصحي لتناسب كافة الحالات ورغبات المستهلكين، ومنها:
- بوليصة التأمين الفردية:
في هذا النوع تغطي شركة التأمين كل ما يلزم الفرد حامل البوليصة فقط ولا تتكفل بتغطية أي نفقات لأي شخص آخر، يساعد ذلك الشخص الذي اشترى هذه الخطة للتأمين على صحته الشخصية والاستفادة من مزاياها المقدمة بشكل فردي، بحيث تتولى شركة التأمين تقديم أي مساعدة مالية تلزمه .
- بوليصة التأمين العائلية:
تهدف بوليصة التأمين هذه إلى توفير تغطية تأمينية شاملة لجميع أفراد عائلة المستخدم بدلًا من شراء بوليصة فردية لكل شخص منهم، وهي قد تشمل الأولاد والوالدين والأشقاء والأحفاد، وفق الخطة المختارة، تعتبر خيارًا أفضلًا كونها تقدم منافع لجميع أفراد الأسرة، لكن في حال وجود حالة مرضية مزمنة أو دائمة أو تاريخ طبي حافل لدى أحد الأفراد فينصح بأن يكون له بوليصة فردية لأنها ستكون خيارًا ميسور التكلفة.
- بوليصة التأمين لكبار السن:
صممت هذه الخطة خصيصًا لتناسب احتياجات ومتطلبات كبار السن الطبية، فهي تقدم بعض التغطية الإضافية لهم كي يشتركون بها كالاستشفاء في المنزل والرعاية النفسية، قد تتطلب إجراء فحوص طبية شاملة مسبقًا للشخص المستفيد من البوليصة نظرًا لأنّ كبار السن أكثر عرضة للانتكاس الصحي، مما يستدعي رفع أقساط التأمين.
- بوليصة التأمين ضد الأمراض الحرجة:
بعض الأمراض المزمنة والدائمة مثل السرطان أو الفشل الكلوي أو أمراض القلب والسكتات الدماغية تتطلب نفقات علاج عالية للغاية للتعامل معها على المدى الطويل، لذا وجد مثل هذا النوع من الخطط، فهي توفر تغطية لقضايا محددة للغاية ويمكن شراؤها بشكل منفصل أو إضافتها إلى الخطة العادية، وغالبًا ما يُطالب بالمدفوعات كمبالغ مقطوعة بعد تشخيص الإصابة بمرض خطير.
- بوليصة التأمين الجماعي:
تُعتمد هذه الخطة عادة من قِبل أصحاب الأعمال والشركات لتأمين موظفيهم أو بعضًا منهم كميزة إضافية لكسب رضاهم، تُعتبر ميسورة التكلفة بعض الشيء لكنها غالبًا لا تغطي سوى بعض الحالات المرضية الأساسية.
ماذا يغطي التأمين الصحي؟
تختلف الحالات التي يغطيها التأمين الصحي العام باختلاف الخطة المختارة، فكل خطة تقدم أنواع مختلفة من التغطية، منها ما يعتبر شاملًا ومنها ما يتطلب دفع بعض المصاريف من الجيب، لكن توجد حالات مهمة لا بدّ أن يغطيها نظام التأمين، من أمثلتها:
- الخدمات في المستشفيات.
- الوصفات الطبية الموصوفة.
- خدمات الطوارئ.
- التحاليل المخبرية والأشعة.
- الحمل والأمومة.
- خدمات الرعاية العقلية والنفسية.
- الخدمات الوقائية.
- التطعيمات.
- الفحوصات.
- الحالات المرضية الموجودة مسبقًا.
في حين يوجد غالبًا الكثير من الحالات خارج نطاق تغطية الخطة، ومنها:
- العمليات والعلاجات التجميلية.
- علاج الخصوبة.
- العلاجات التجريبية.
- الوصفات الطبية غير المعتمدة.
لذا عند التسوق لاختيار خطط التأمين المناسبة يجب طرح الأسئلة والاستفسار جيدًا عما تغطيه الخطة وعما لا تغطيه لضمان تلبيتها للاحتياجات، يمكنك التسجيل والاطلاع على دورات إدارة الرعاية الصحية ليصبح لديك تصور أوضح يساعدك في ذلك.
ما هي فوائد الحصول على تأمين صحي؟
المنافع والفوائد عديدة الناتجة عن الحصول على تأمين صحي، أهمها حماية المواطنين وعائلتهم من الخسائر المالية المفاجئة، إضافةً إلى إمكانية الوصول إلى شبكة من الأطباء والمستشفيات التي من شأنها المساعدة على البقاء بصحة جيدة وإعطاء نصائح لتجنب الأخطاء الطبية في المستشفيات، كما ومع تأمينك الصحي ستحظى بالمزايا التالية:
- الحصول على الرعاية الصحية بأسعار معقولة.
- التعامل مع ارتفاع التكاليف الطبية.
- تغطية الأمراض الحرجة.
- العثور على المساعدة الفورية.
- توفير ضريبي.
- راحة البال وتقليل القلق.
- تعزيز الصحة والرفاهية.
كيف يتم اختيار خطة التأمين الصحي المناسبة؟
لاختيار خطة التأمين المناسبة يجب الانتباه إلى بعض العوامل الأساسية في كل مرحلة من مراحل اتخاذ القرار، وهي:
- ابحث عن شركة التأمين المناسبة:
الخطوة الأولى هي تحديد الشركة الأنسب التي توافق احتياجاتك، لاتخاذ قرار بذلك يجب النظر بالعوامل التالية في هذه المرحلة:
- مجموعة الخطط التي تقدمها الشركة لانتقاء الخطة الأنسب.
- شبكة المستشفيات المتعاقدة مع الشركة، وهو أمر هام للاستفادة من العلاج غير النقدي، كلما اتسعت شبكة المستشفيات كلما كان ذلك أفضل.
- نسبة تسوية الشركة لمطالباتها المالية خلال السنوات السابقة.
- هل ستزيد الشركة الأقساط في حال قدمت مطالبات خلال السنوات السابقة؟ هذا عامل مهم، يجب تجنب الشركات التي تقوم بذلك.
- معدل رسوم الأقساط مقارنةً مع منافسيها، قارن بين الشركات.
- سهولة تسوية المطالبات.
- تقييم معلومات المستخدمين ومراجعات العملاء وملاحظاتهم.
- اختر الخطة الصحيحة:
الخطوة الثانية بعد الانتهاء من تحديد الشركة المناسبة هي اختيار وثيقة التأمين الأنسب من مجموعة الخطط التأمينية التي تقدمها هذه الشركة، توجد خيارات متعددة لذلك لذا يمكن للعوامل التالية المساعدة في ذلك:
- مزايا التغطية التي تقدمها كل خطة وموافقتها لما تبحث عنه: على سبيل المثال إن كنت تخطط لإنجاب طفل عليك اختيار الخطة التي تحتوي مزايا الأمومة.
- خيارات التخصيص: يجب اختيار خطة تسمح بتخصيص المزيد من الميزات الإضافية وفق الحاجة.
- قيمة الرسوم والقسط: يجب اختيار خطة ذات أقل سعر تنافسي بنفس مزايا التغطية حتى لو تطلب الأمر تغيير الشركة.
- شمولية النفقات الفرعية: مثل إيجار الغرف في المستشفى وإيجار غرفة العناية المركزة والعلاجات المنزلية وغيرها من النفقات المطلوبة.
- شروط الدفع المشترك: وهذا يعني أنّه يجب على المستفيد من الخطة تحمل بعض التكاليف من جيبه عند كل مطالبة، على سبيل المثال في الخطط ذات الدفع المشترك بنسبة 10% يتحمل المستفيد دفع 10% من المطالبة، تستخدم هذه السياسة في حال تجاوز عمر المستفيد 61 سنة وما فوق أو كان قد اشترى البوليصة في محافظة معينة واستفادت من العلاج في المحافظات الأخرى ذات الأجور الأعلى أو في بعض الأمراض المحددة بالتأمين.
- فترة الانتظار: وهي الفترة المتوقعة ما بين عملية شراء البوليصة وتاريخ بدء الضمان، جميع الخطط تتضمن فترات الانتظار لكن يجب البحث عن خطة تكون فيها الفترة منخفضة.
- الخصومات المتاحة: مثل الخصم عند الشراء لمدة سنتين أو أكثر أو الخصم عند الشراء لأكثر من شخص أو عند الشراء عبر الإنترنت أو الخصم عند دفع القسط دفعة واحدة بدلًا من الأقساط الشهرية وما إلى ذلك.
- تحديد مبلغ التغطية المناسب:
الآن بعد إيجاد أفضل شركة وأنسب خطة، لم ينتهي الأمر بعد، يجب اختيار مبلغ التأمين المناسب للتأكد من تغطية الخطة للنفقات بشكل كافٍ، الأمر أسهل مما تعتقد، كل ما عليك مراعاة العوامل التالية فقط:
- عدد الأفراد المؤمن عليهم بموجب البوليصة.
- التاريخ المرضي للأعضاء المؤمن عليهم بواسطة البوليصة.
- تكاليف الاستشفاء والعلاج الطبي.
- الارتفاع في معدلات التضخم الطبي.
تساعد معظم شركات التأمين أعضائها في حساب المبلغ المُخطط التأمين عليه بناءً على دخلهم السنوي ونفقاتهم الخاصة والتغطية الحالية والعوامل المذكورة أعلاه، إذ تقدم صياغة بسيطة لحساب ذلك وهي: مبلغ التأمين يساوي إلى 50% من الدخل السنوي مضافًا إليه إجمالي تكاليف الاستشفاء التي تم تكبدها خلال آخر ثلاث سنوات.
- تحديد كيفية السداد:
غالبًا ما تكون أقساط الخطط ميسورة، إضافةً إلى ذلك تقدم الشركات تسهيلات لسداد الأقساط تناسب الجميع، حيث يمكن الدفع بقسط شهري أو ربع سنوي أو نصف سنوي، هذا موضوع اختياري.
ختامًا،
يحمي التأمين الصحي من النفقات الطبية الباهظة، لذا عند الفهم الجيد لمعنى نظام التأمين الصحي ومعرفة كيفية الاستثمار في برنامج تأمين صحي مناسب، يمكن ضمان عناية طبية جيدة وعدم الوقوع في أي معاناة مالية بخصوص صحتك.
